年12月—年3月，太原市开展了年度基本医疗保险定点医药机构年度考核。4月28日，记者从太原市医保局获悉，53家定点医药机构考核分数低于80分，医院、35家定点零售药店、16家定点门诊类医疗机构。考核结果反映了这些定点医药机构医疗保障服务和管理存在的问题较多、较为严重。为进一步规范医保基金的使用管理，太原市对典型问题进行了通报。
通报显示，医院存在的典型问题有：
多计费、捆绑收费等违规收费问题；
超说明书用药、超限制用药等违反医保*策支付问题；
过度检查、过度化验等违规诊疗问题；
病历和医保本的填写不及时、不完整、不规范，无价格公告栏、医保意见箱及医保投诉电话，无控制医疗费用不合理增长方案措施等易造成医保基金支出风险的管理不规范问题。
定点零售药店存在的典型问题有：
串换药品上传、易药换药等违规问题；
购药信息上传有误，进销存账务不符等违规问题；
处方不完整、不规范，大额消费登记不全等易造成医保基金支出风险的管理问题。
定点门诊类医疗机构存在的典型问题有：
未按照《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格》（版）的标准违规收费问题；
门诊慢性病服务超量开药问题；
处方及门诊病历不完整、不规范，收费明细不全等易造成医保基金支出风险的管理问题。太原市医保局工作人员解释说，“考核分数偏低，反映出这些医药机构规范使用医保基金意识不强、措施不力，需要引起重视，认真整改。按照相关文件规定，考核分数低于60分，将会被取消医保定点医药机构资格，需引起警示。”
被通报的定点医药机构
一、医院（2家）
医院、太医院。
二、定点零售药店（35家）
山西泽康缘大药房有限公司、太原市益安医药有限公司姚村店、太原市德创万民药房有限公司、山西国邦大药房连锁有限公司西部丽景店、太原市康易达大药房有限公司、太原市百灵大药房有限公司、太原市轩健堂大药房、山西众人康九院新村店、太原市康安顺达大药房、荣之堂药房、一心堂漪汾街四号店、太原佳宇新特药房有限公司、山西百姓药房连锁有限公司清徐东于店、山西国邦大药房连锁有限公司北张购物广场店、春天大药房有限公司晋阳街店、山西仁和大药房连锁有限公司并州东街店、太原市万柏林区金正大药房、众仁堂大药房万柏林分店、太原市九康慧济大药房、太原市小店区顺福堂药房、力东大药房左岸店、山西敬仁堂大药房连锁公司西铭三店、太原尖草坪仁心惠世药房、国大益源药房天泰玉泽店、德欣堂大药房杜儿坪店、养和堂大药房、太原市乐欣康维大药房、山西国邦大药房连锁有限公司鑫美天地店、山西济康堂药房有限公司、山西福徕源药房有限公司、山西荣华大药房连锁有限公司沙沟店、太原市力东大药房连锁有限公司义井店、敬仁堂大药房东社店、太原美凯龙万民药房、太原亨威大药房有限公司古交指挥部店。
三、定点门诊类医疗机构（16家）
太原市小店区八一社区卫生服务站、太原市万柏林区玉河社区卫生服务站、山西济贤堂综合门诊有限公司万柏林德济堂诊所、太原玉元堂中医诊所有效公司、太原天意龙源堂中医门诊部、公园路社区卫生服务站、太原奥伯伦口腔门诊部有限公司、太原市杏花岭区赛马场社区卫生服务站、太原市万柏林区玉河北社区卫生服务站、太原达美门诊管理有限公司旱西关口腔诊所、太原市小店区前进社区卫生服务站、太原市万柏林区西兴苑社区卫生服务站、太原市万柏林区郭买城诊所、梁泉岭村卫生所、西马峪村卫生所、太原市万柏林区建筑街社区卫生服务站。
这些行为都是骗保
那么，哪些行为会对医保基金安全造成影响，甚至涉嫌骗保呢？
根据5月1日即将实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，对于定点医药机构而言，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他以骗取医疗保障基金支出为目的的行为都属于骗保。分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等都属于违反《条例》的一般违法行为，如以骗取医保基金为目的实施上述行为，则也属于骗保行为。对参保人员而言，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出等行为，都属于骗保。定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行*部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。个人骗取医疗保障基金支出，由医疗保障行*部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个别情形还要处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
举报有奖最高奖励10万元
太原市鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，对符合条件的举报人实行“快奖”“重奖”，最高奖励10万元。
奖励的标准分为三个等级：
一级奖励标准是举报事项查实金额的5%，按比例计算奖励金额不足元的，按元奖励；
二级奖励标准是举报事项查实金额的3%，按比例计算奖励金额不足元的，按元奖励；
三级奖励标准是举报事项查实金额的1%，按比例计算奖励金额不足元的，按元奖励。
同时规定，举报人为定点医药机构内部人员或者原从业人员，奖励金额在上述奖励标准至最高奖励限额以内再增加2%。
举报人可通过面访、电话、信函、网络平台4种方式进行举报。周一至周五的9时—12时、15时—17时可通过面访和电话的方式举报，举报电话—，地址在太原市长兴南街为民服务中心三层C区（邮编021）太原市医疗保险管理服务中心。24小时均可通过信函和网络平台（太原市医疗保险管理服务中心