“到底哪个医生说的对？”
今年初，家住湖南常德的夏亮被口腔溃疡困扰了一段时间，“嘴里出现很多白色的皮，喝水都疼”。受当时疫情影响，他决定通过在线问诊寻找病因、解决痛苦。
可是，他问诊的几个医生，给出了几个完全不同的诊断结果，这让夏亮很迷惑，也对在线问诊的准确性产生了疑问。
这样的经历并非个例。根据中国互联网络信息中心今年发布的第49次《中国互联网络发展状况统计报告》，截至年12月，我国在线医疗用户规模达2.98亿，同比增长38.7%。而随着互联网诊疗快速发展，误诊白诊、先药后方、AI开处方、诊疗事故等乱象也纷沓而至，成为埋在行业里的一颗颗“暗雷”。
针对上述问题，堵漏排雷的监管举措持续推进。从年国家卫健委、国家中医药管理局颁布《互联网诊疗管理办法（试行）》对医疗机构在线开展复诊作出明确规定，到近日公布的《互联网诊疗监管细则（试行）》保证“隔空”诊疗透明规范，一张保障互联网诊疗质量的网越织越密。
在线问诊误诊频现
诊断结果五花八门
夏亮向《法治日报》记者回忆说，当时他在线问诊的第一位医生，医院口腔科医生。给对方看过自拍的口腔照片并文字描述相关症状后，该医生诊断为“上火引起的口腔溃疡”，称“吃点消炎药，多喝水，好好休息就没事了”，随后开具消炎药处方，嘱其线下购药。
遵医嘱服用消炎药3天后，未见好转，夏亮便在另外两个平台上选了3位医生进行问诊。提供的图文和之前一致，却得到了不同的诊断结果：有医生认为是“舌炎引起口腔溃疡”，有医生诊断为“口腔发炎”，还有医生称是“念珠菌感染”。
这3位医生均为其开具了不同的药，搞得夏亮一头雾水。
他不敢再轻易吃药，之医院就诊，确诊为：由抗生素引起的念珠菌感染。对症下药后病情缓解了。
医院一位资深医生告诉记者，念珠菌感染对口腔科医生来说其实不难判断，之所以会出现“同样的图文，诊断结果不一致”的情况，主要原因还是由于在线问诊的局限性。
“口腔科医生线下问诊时，除了观察口腔情况、询问病情，还会按压、触摸，综合判断得出结果。而在线问诊医生只能凭借图文，很难准确判断，更不用说开具处方了。”该医生解释说。在他看来，患者在网络问医院拍摄的片子、出具病理报告等进行复查、复诊或咨询，但不能首诊。
近年来，“互联网+医疗健康”发展迅速。医院到明确常见病、慢性病患者互联网问诊可进行医保报销，从网售药品到核心诊疗再到互联网医保，各地出台方案积极支持在线医疗全面发展，筑牢了在线医疗用户规模增长基础。
与此同时，像夏亮这样就同一病症在线问诊多名医生，却得到五花八门诊断结果的现象也屡见不鲜。
北京某高校大三年级学生张兴泽自称是一个“爱生病的人”，最近几年来，他经常用到在线问诊平台，使用感受五味杂陈——特别方便但不太靠谱。
印象最深的一次是，他皮肤起了一些小红点，奇痒无比，为了快速解决问题，他打开一个在线问诊App，在皮肤科挑选了一名“看标签很专业”的医生，花了元进行图文问诊。结果医生跟他说，可能患上了一种皮肤病，建议购买相应的药物进行治疗。医院进行详细检查，结果是吃菠萝过敏了。
“在线问诊方便是方便，但描述病症一般限于文字和图片，容易出现误诊或者诊了白诊的情况。”张兴泽说。
受访的多名业内人士一致认为，“隔空”诊疗并不适合所有患者，常见病、慢性病的复诊，是较长时间以来互联网诊疗的定位。不过，对于何为复诊，业内一直缺少具体标准，导致出现一些监管真空。
先选药品再开处方
AI开处方患者买药
除了问诊，购买处方药是“互联网+医疗健康”便民的另一个特色。然而，记者在调查中发现，一些互联网医疗平台却采用“先选购药品，再因药配方，甚至由人工智能软件自动生成处方”的操作方式。
家住湖南怀化的谢丽曾在年初给她4医院买过蒲地蓝消炎口服液，当时医生为其开具了处方。今年3月，由于孩子再次出现相似症状，她尝试着在某线上购药平台购买这一款药，很快她就被平台方转到“线上问诊”版块。她将两年前的处方上传后，“医师”立即给她发来了购买链接。
记者近日在某购药平台下单处方药左氧氟沙星胶囊后，平台提示“请选择线下已确诊疾病”。记者在“疾病栏”随机勾选了几项，“处方/病历/检查报告栏”空着，并确认“已确诊此疾病并使用过该药，且无过敏史、无相关禁忌症和不良反应”，很快便通过了验证，提交清单后，系统跳至问诊版块。
几秒钟后，有“医师”接诊，连续发来数条信息，其中第一条强调“互联网医疗只对复诊用户提供医疗服务”，后续几条信息均为确认有无过敏史或处于特殊时期。待记者回复“无”后，不到2秒，对方便发来一张处方单和购买链接。
北京居民杨木也有过此类经历，他怀疑屏幕背后接诊的到底是不是真的执业医师：“在××平台购买处方药时，感觉对方跟机器人没有差别，只要打字过去，对方就会在10秒钟内迅速同意，根本没有给出任何专业意见。”有一次，他故意尝试描述一些不是欲购药品适应病症的情况，结果对方仍然二话不说很快开了处方。
有互联网医疗行业人士支招：医院，有执业资格的医生开具的电子处方，应该有医生的签名、医院电子章。“不排除有些小型的互联网医疗平台仍存在用人工智能、机器人等工具自动生成处方，一些大平台会用AI等来辅助医生问诊，比如问病人几岁、哪里不舒服等，但是处方必须要求医生来开。”
北京中医药大学法律系教授邓勇告诉记者，为了确保患者用药安全，此前我国《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》均明确规定，医师在诊疗活动中为患者开具药方后，药师要进行审核，但相关规范并未对“自动生成处方”这一行为进行明文禁止。
“法无禁止即可为。规范制定不明确，地方实践就会乱象丛生。现实中，一些平台选择‘AI开处方，客户直接取药’的模式，跳过传统的处方开具、审核环节，把开方直接变成了‘卖药’。这类行为严重违反我国药品管理制度，也给患者用药安全埋下了风险隐患。”邓勇说。
巨量接诊是否真实
线上医生谁来监管
对于在线问诊，医生回答几次算是一个完整的问诊、平台上显示的医生接诊量有无虚标、回复患者的诊断内容是否为医生真实回复……记者随机采访了北京、天津、湖南等地10多位群众发现，这些也是困扰他们的主要问题。
北京某高校大二年级学生郝樱睿对此深有体会。她经常使用在线问诊，但至今不清楚到底医生回答多少个问题才达到收费标准。“一开始，有几个问题算免费咨询，但只要你说话了，就算一个问题，比如说一句谢谢或者你好。等免费次数用完后，医生却刚进入正题，为了解更多信息，你只能交钱充会员。交完钱，医生又会问化验结果之类的信息。有时，一圈下来，最医院问诊。”
在线问诊前，先在平台上看看哪位医生的接诊量多，再确定向哪位医生问诊，这是山东曲阜居民张刀刀习惯的做法，因为在她看来，医生接诊量多就意味着其医术较强受患者欢迎。但她注意到，一些在线问诊平台上标注的医生接诊量动辄高达几万甚至几十万，不禁质疑这些数据是否属实。
记者在某在线问诊平台上以皮肤科医生为检索对象，发现该平台线上接诊人数最多的皮肤科医生接诊次数为25万人次。假设每人线上问诊时间平均为10分钟，线上接诊时间约为小时，如果全年无休，10年为天，那么这10年里其平均每天线上接诊时间约11.4小时。
对于这些问题，有平台相关负责人告诉记者，这些年他们其实也一直在探索“品控”，“比如医生回答几次算作一次完整问诊；如何对那些将搜索到的内容复制粘贴给患者的医生进行监管；如何确保接诊量真实；出现误诊或开错药的情况由谁担责等”。
“核心问题是，谁来对医生在线上作出的诊断负责。医院的医生，由各地卫健委监管，医院和科室也会进行规范管理；而线上的医生，则相对比较独立。”前述医院资深医生说。
监管*策陆续落地
更好保证诊疗质量
互联网诊疗出现规模性增长始于年，这一年国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，旨在提升医疗卫生现代化管理水平。截至年底，全国医院已达多家。
这些年来，为了规范互联网诊疗行为，《互联网诊疗管理办法（试行）》《医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等规范性文件陆续出台，就互联网诊疗服务中涉及的医疗机构资质、从业人员资质、设备设施保障、服务流程规范等提出要求。尤其是今年6月国家卫健委、国家中医药管理局联合制定的《互联网诊疗监管细则（试行）》发布后，备受公众期待。
该细则针对互联网诊疗中处方审核、隐私保护、诊疗质控等社会