专家：赵吉宏
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拔牙出血的常见部位、原因、预防及处理手术切口出血拔除埋伏阻生牙时，需要切开翻瓣，软组织手术切口是术中和术后出血的好发部位之一。下颌阻生智齿拔除术较容易发生软组织切口出血，近中颊侧辅助切口和磨牙后垫切口均可能发生。如果近中颊侧辅助切口下端过低或超过前庭沟底，则有可能损伤面动脉或面前静脉的分支而出血，常表现为涌射状出血，因此术中应该将颊侧辅助切口的下端止于前庭沟上方2mm处，更不能超过前庭沟底。如果术中误伤面动脉或面前静脉分支引发出血，最有效的止血方法是将误切的前庭沟下方的伤口严密缝合。远中磨牙后垫切口如果过于偏向舌侧，则可能损伤磨牙后血管引起出血，常表现为涌出状出血。约有33%左右人群在磨牙后垫，偏舌侧可以发现该血管（图1），该血管属于下牙槽血管的分支，主要供应磨牙后垫软组织血供。因此磨牙后垫切口居于正中比较好，不宜设计在磨牙后垫的舌侧1/3。如果术中误伤该血管，可以缝扎止血。另外，即使术中该部位未发生明显出血，在缝合磨牙后垫伤口时也应全层深度缝合，防止术后出血。图1磨牙后血管上颌腭侧埋伏阻生牙拔除术常常设计为龈缘切口及切向腭中线的辅助切口，该辅助切口如果设计位置不当，则可能切断鼻腭血管、腭大血管或其分支引起出血，常表现为喷射状出血。上颌尖牙的腭侧是上述两血管的终末处及交叉融合处，血管细小，将辅助切口设计在上颌尖牙腭侧近中或远中，术中出血量最少。术中如果该切口设计在其它部位，易误伤上述血管引发出血，一旦发生应该立即缝扎止血。牙龈损伤性出血牙龈损伤性出血较为常见，这些损伤包括牙龈撕裂伤、穿通伤、挫裂伤等，均为操作不当或缺乏保护性动作所致，常表现为渗出性出血。牙龈损伤所致的出血可以通过缝合伤口止血，小的损伤也可局部使用止血凝胶类药物止血。牙龈缘及邻牙牙周炎性出血少数牙拔除术后出血，是因为病变牙或邻牙牙龈或牙周存在炎症，牙龈牙周血管扩张，局部充血水肿，组织脆性增加，稍有损伤即可引起出血。如果病变牙或邻牙牙龈牙周炎症较重，建议在炎症控制后再拔牙。如果拔除术后出现牙龈牙周炎性出血，可采取牙龈褥式或8字张力缝合，也可采用压迫、塞治等方法辅助止血。牙槽窝出血牙拔除术后牙槽窝出血原因有两种，其一是牙槽窝内有炎性肉芽组织或牙槽窝骨壁有明显的炎症，其二是牙槽窝骨壁有明显的血管损伤（图2~3）。前者的处理方法是彻底刮除牙槽窝内的炎性肉芽组织或牙槽窝骨壁上的炎性骨组织。后者往往需要在牙槽窝内置放相应的止血材料，一般性渗出性出血可以在牙槽窝内置放明胶海绵、胶原蛋白海绵等，涌出性出血建议置放可吸收止血纱布、盐酸米洛环素等，喷射状出血则应放置碘仿纱条加压反包扎（图4）。图2分支管腔：曲面体层片中通向牙槽窝的下牙槽血管神经管（拔牙前）图3分支管腔：曲面体层片中通向牙槽窝的下牙槽血管神经管（拔牙后）图4碘仿纱条加压反包扎图
干槽症的再认识及处理干槽症是临床常见且较严重的牙拔除术后并发症。干槽症在下颌阻生智齿拔除后发生率较高，以往报告发生率0.5%~68.4%，多数报告为5.0%左右。然而，近几年临床被诊断为干槽症的病例越来越少，干槽症发生率显著降低，分析原因可能与牙拔除术方法的改进有直接关系。下颌智齿所在的区域骨质密度较高，血供较少，过去采用骨凿去骨、敲击牙铤增隙、骨凿劈冠等方法实施阻生智齿拔除术，导致该处骨质被挤压，血供更为减少，阻生智齿拔除后牙槽窝内没有出血，牙槽窝的骨壁失去了血凝块的保护。失去了血凝块保护的牙槽窝如果软组织伤口没有严密缝合，也没有采取其它措施保护牙槽骨壁，牙槽骨壁将直接暴露于口腔，受到口腔分泌物、食物碎屑等的侵扰，而牙槽骨壁又因为血供少而缺乏抗感染能力，所以容易发生感染引起干槽症。临床上干槽症大多表现为牙槽窝空虚型，正是牙槽窝内缺乏血凝块的缘故；至于腐败型干槽症，其腐败的组织是牙槽窝内的血凝块，但该血凝块并不来源牙槽骨壁出血，而主要来源于牙龈等软组织出血，这些血凝块居于牙槽窝内由于缺乏牙槽骨壁的血供滋养，没有抗感染能力，必然出现坏死、纤维蛋白溶解，并出现恶臭。由于近年来倡导微创化拔牙的理念，在拔除下颌阻生智齿时摒弃了敲击去骨、劈冠、增隙等方法，取而代之的是超声骨刀（图5）、高速手机去骨及分冠，牙拔除术后牙槽骨壁未受到挤压，血供未减少，相反还可能有少量增加，牙槽窝内有较多的出血量形成血凝块完整的保护牙槽窝的骨壁组织，加之牙槽骨壁上有丰富的血供，抗感染能力强，同时能够滋养牙槽窝内的血凝块肌化和骨化，因此干槽症的发生率大幅度降低。图5超声骨刀对干槽症的发生原因有待进一步探讨，比较受