中华口腔医学会口腔修复学专业委员会候任主任委员于海洋教授：“绚彩梦想秀口腔好医生”中华口腔医学会跨学科病例展活动让我们看到了口腔各分科的整合，通过病例汇报我们看到了很多选手的优点，他们整合的非常好，很多跨学科的基本操作都是自己操作的。我希望年轻医生能够具备更多的跨学科技能、尤其是跨学科思维。
隔离病*，不能隔离梦想。梦想秀工作组今天将为大家带来的是“绚彩梦想秀口腔好医生”第五届口腔跨学科优秀病例展第三名*进伟医生的病例。
患者基本信息
患者：刘女士，30岁，银行职员。初诊时间：年1月19日。
主诉：左下后牙咬合痛1月，牙龈溢脓3天现病史：1月前无明显诱因出现左下后牙咬合痛，伴肿胀，不剧烈，否认自发痛、夜间痛、牙齿松动等。3天前出现牙龈溢脓，量少，无全身发烧等症状。患牙10医院行“根管塑化+金属冠”治疗。既往史：多颗牙“牙髓治疗+冠修复”家族史：无特殊过敏史：无特殊全身情况：无特殊
检查
颌面部检查：颌面外形基本对称。开口度3指，开口型“↓”，颞下颌关节未及弹响、扪痛。咀嚼肌、唇红皮肤、淋巴结检查等无明显异常。
口内检查:
口腔卫生一般，菌斑、软垢、牙石少量。牙龈颜色偏暗，略水肿，质地稍软。
36金属冠，边缘不密，叩痛（+），不松，颊侧远中瘘管口。X线示无根充影，根尖1/3根管影像模糊，根尖周低密度影。
37O窝沟龋，探不敏，叩痛（-），不松，牙龈无异常。冷测同对照牙。
24DO龋洞，探软，不敏，叩痛（-），不松，牙龈无异常。冷测一过性敏感。X线示冠部远中低密度影达牙本质深层。
25M,DO墨浸状，叩痛（-），不松，牙龈无异常。冷测一过性敏感。X线示冠部远中低密度影达牙本质深层。
26MO牙色充填体，边缘不密，继发龋坏，探不敏，叩痛（-），不松，牙龈无异常。冷测一过性敏感。X线示冠部近中充填体影像近髓，根尖未及明显异常。
27金属冠，边缘不密，远中可探及明显悬突，叩痛（-），不松，牙龈无异常。X线示金属冠远中明显悬突，28近中阻生。
12、11、21、22烤瓷联冠，边缘不密，继发龋坏。叩痛（-），不松，牙龈缘暗红水肿。电测均80（对照）。X线示12根充恰填，根尖无异常；11、21无根充影，根周膜连续；22无根充影，根尖大面积低密度影。
18、28、38、48阻生牙，叩痛（-），不松，牙龈无异常。
全口PD4-5mm，AL0-2mm，BI2-3，未及明显松动、FI。
诊断:
治疗计划：
治疗过程：
第一次根管治疗：36拆冠+塑化根管治疗，髓腔、根管系统内大量坚硬塑化物，根管明显阻塞。近中双根无法达WL，氢氧化钙封药2周，瘘口消失后根管充填，观察3月，根尖阴影减小，但依然叩痛（+）。
第二次根管治疗：显微镜，溶塑液+超声辅助下，疏通近中双根达WL，根管充填后观察6月，叩痛（-）。随后完成36纤维桩+氧化锆全瓷冠修复。28拔牙后，24DO25M,DO26MO行树脂充填术，27拆除金属冠，预备体完好，重新氧化锆全瓷冠修复。48拔牙后，46行树脂充填术，47直接纤维桩+氧化锆全瓷冠修复。
牙周基础治疗后，12-22拆除烤瓷联冠。11、21、12行根管治疗术，术后观察3月，22根尖阴影区减小，11、21根尖无异常。随后行12-22纤维桩+铸造陶瓷冠修复。
维护期：
牙周维护：1年PD≥4mm位点：7.1%，BI：0-2
2年PD≥4mm位点：16.1%，BI：0-2
龋病监测：24DO25M,DO26MO37O46DO龋齿充填1年6月，无继发龋表现。
修复体维护：47，12-22，27全瓷冠1年余复查，密合稳定，牙龈无红肿。
36根管治疗后1年半，颊侧瘘口复发，CBCT提示远中根尖低密度影。与患者讨论治疗方案后，决定行36远中根尖切除术+囊肿刮治术。术后根尖片、CBCT示根尖1/3切除。术后手术伤口愈合良好，瘘管无复发。
专家点评问答
1.问：左下6为什么做第二次根管治疗？治疗的时机是什么？
答：左下6为根管塑化治疗失败后进行再治疗，由于塑化物明显堵塞根管系统，第一次治疗时无法扩通根管到达工作长度，但是通过氢氧化钙封药2周后瘘管消失，所以先进行根管充填观察。但是3月后，虽然瘘管未复发，但尚有叩痛，根尖片提示根尖病变愈合不理想，考虑患牙将来需行冠修复，为保证治疗效果，重新花一个下午时间，使用溶塑剂，配合显微镜、超声、再治疗锉等等工具，逐步扩通阻塞根管，再次进行根管预备和充填。
2.问：这个属于很典型的病例，其典型之处在于有很多坏牙，那么出现这么多坏牙的原因是什么？
答：患者多颗牙齿邻面龋坏，询问日常饮食习惯并无喜爱甜食、饮用碳酸饮料等，考虑是由于口腔卫生习惯不良，尤其不使用牙线，无定期口腔检查等，导致局部菌斑软垢堆积，引起龋病。
3.问：多颗后牙出现邻面龋，在检查过程中使用根尖片合适么？
答：邻面龋坏最理想的检查方法是咬合翼片，利于龋病的早期诊断，但是由于幻灯篇幅限制，PPT中并未展示。
4.问：左下6在可根管治疗后，选择桩核冠修复的主要考虑是什么？
答：左下6行桩核冠修复的主要考虑，是拆除旧冠后，颊侧大面积缺损达龈缘水平，为增加抗力，行远中根纤维桩加固。
5.问：后牙全瓷冠修复，使用饰瓷出现崩瓷的概率比较高，在咬合受力区域上如何考虑？
答：患者咬合稳定，只是个别牙齿行冠修复，在保证1.5mm预备空间基础上，足以保证全瓷修复体的强度。牙冠受力基本是按照咬合关系，在功能尖上保证足够瓷厚度。
6.问：左下5、7咬合面，如何判断是单纯的色素沉着，还是静止龋？
答：对于龋病的判断，需要结合视诊、探诊、X线检查等，本病例中的左下5咬合面，是深窝沟沉积的色素，使用探针勾探时质地坚硬，并非龋坏腐质。
7.问：这个病例口腔发病原因复杂，治疗设计方案也比较复杂，你自己是如何评价这个治疗方案设计的？
答：本病例存在多颗患牙、多种疾病诊断，治疗的方案也因牙而异，因此这是一个典型的口腔全科病例，涉及到牙体、牙周、修复、外科的诊断及治疗，医疗跨度比较大，显得治疗方案比较复杂。
（“绚彩梦想秀口腔好医生”*进伟医生病例视频）
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