一、患者信息及影像
患者：女，74岁
主诉:发现软腭右侧肿物2年余，加重3月。
现病史：患者于3年前感冒咳嗽，医院就诊检查发现软腭右侧暗红色斑状物，无明显凸起，无明显不适，当时未予以重视。近3月来有咽部异物感，自行检查发现软腭右侧可见暗红色椭圆状肿物突起，并逐渐变大，无咽痛，无口腔出血，今日来我院口腔科就诊，建议手术治疗，遂收入院。患者无咳嗽咯痰，头部微颤，无明显头痛头晕，无恶心呕吐，自诉近3月体重下降约8斤。
既往史：高血压病史。
实验室检查：无异常。专科检查：软腭右侧可见一椭圆形暗红色肿物突起，大小约2*3cm大小，表面光滑，质软；双侧扁桃体不大，咽后壁少许淋巴滤泡增生。
超声：无。
CT/MRI扫描：MR扫描：设备为1.5TMR扫描仪。患者仰卧。横断面扫描基线为听眶下线，冠状面扫描基线为听眶下线的垂线，矢状面扫描基线平行于正中矢状面。扫描序列:横断面采用T1WI和T2WI；脂肪抑制技术:横断面、冠状面、矢状面STIR序列；增强扫描：横断面、冠状面、矢状面采用T1WI，冠状面使用脂肪抑制技术。扫描参数：层厚4mm，层间距1mm，FOV为20cmX20cm，矩阵X。
二、病例问答挑战
问题1：在提供的MR图像上，关于病灶征象的描述，下列正确的是（多选）
A类圆形肿块，轻微分叶状
B肿块具有完整低信号包膜影
C肿块边缘不规则
D可见囊变和分隔E增强扫描实性部分显著强化
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问题一解读
答案：ABDE
病灶表现为轻度分叶状的类圆形肿块，边缘清楚，可见完整低信号包膜，肿块呈囊实性，可见分隔，增强扫描囊变区无强化，囊壁、实性部分及分隔明显强化。
问题2：根据临床资料和MR表现，最可能的定性诊断是（单选）
A多形性腺瘤
B黏液表皮样癌
C基底细胞腺瘤
D血管瘤E脓肿
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问题二解读
答案：C
手术所见：肿块位于软腭右侧，呈囊实性，约2.6cm×2.3cm有完整包膜，边界清楚。
病理所见：灰白质脆肿物。肿瘤包膜完整，由较一致的细胞呈梁索状分布，并见囊腺样结构，囊内含粘液样物，间质血管丰富，伴出血及囊性变。
病理诊断：“右软腭”涎腺腺瘤，符合基底细胞腺瘤改变。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索MR平扫和增强扫描多平面成像显示病变位于右侧软腭，肿块呈囊实性，边缘清楚，具有完整的低信号包膜，可见分隔和囊变，增强扫描实性部分和分隔明显强化。
2本病例的读片思路（1）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。就本病例而言，由于MR多平面成像，准确显示病灶位于右侧软腭，对于判断病灶的组织来源和定性诊断非常有价值。
（2）定性诊断：本病例特点为临床上74岁老年女性，病程2年余。MR表现为类圆形肿块，病灶小于3cm，边缘清楚，轻微分叶状但具有完整包膜，无周围侵犯征象，增强扫描实性部分显著强化。结合临床和MR表现，多考虑为良性肿瘤。而软腭最常见的良性肿瘤是多形性腺瘤，但多形性腺瘤多见于中年女性，多表现为延迟强化，即动脉期轻度强化，静脉期进一步强化。基底细胞腺瘤影像表现与多形性腺瘤类似，但发病年龄（老年）、病灶大小（小于3cm）及病灶强化特点（显著强化）与多形性腺瘤不同。因此，本例应考虑到基底细胞腺瘤的可能。鉴于患者年龄较大，近期有加重（增大），肿块轻微分叶，并可见囊变，应注意鉴别高分化黏液表皮样癌等恶性肿瘤。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为老年女性，病程较长。MR上表现为右侧软腭单发肿块，边界清楚光滑，呈类圆形，轻微分叶状，具有完整包膜，呈实性或囊实性；体积较小，直径小于3cm；可见囊变和分隔；增强扫描囊变和分隔显著强化；无周围组织侵犯征象。
2鉴别诊断（1）多形性腺瘤：大部分发生在腮腺，小部分发生在软腭。平均发病年龄较基底细胞腺瘤年轻10岁；分叶更多见，相对缺乏血供，增强扫描动脉早期轻度强化，延迟期较明显强化，呈持续性强化，强化程度弱于基底细胞腺瘤。
（2）血管瘤：因软腭血管丰富，容易好发血管瘤。CT平扫偶见钙化，MR扫描呈长T1长T2信号，信号均匀。较大病灶中央可见瘢痕组织，血栓形成。增强扫描动脉期边缘结节状强化，静脉期逐渐向中央填充、扩展，典型表现为快进慢出。瘢痕和血栓不强化。
（3）炎性肉芽肿：平扫表现为形态各异的软组织信号，呈等及稍长T1，稍长及长T2信号，边界是否清晰取决于病变周围的病理变化，界清者周围多形成假包膜，境界不清者周围常有炎性渗出征。增强扫描表现为延迟强化。
（4）恶性肿瘤：多表现为形态不规则的大团块状，呈浸润性生长，边界不清，包膜不完整，T2WI呈较高信号，密度不均，增强扫描明显不均匀强化，同时伴有区域淋巴结转移。其中黏液表皮样癌高分化者可表现为表面光滑，类似两种肿瘤表现，恶性者可破溃、继发感染。
病例供稿:广州中医院刘连生
专家点评
本病例特点为老年女性，病程较长。MR表现为类圆形肿块，病灶小于3cm，边缘清楚，轻微分叶状但具有完整包膜，无周围侵犯征象，增强扫描实性部分显著强化。结合临床和MR表现，多考虑为良性肿瘤。良性肿瘤中，多形性腺瘤，基底细胞腺瘤，血管瘤常见。三者的发病年龄，强化行为有些差别，多形性腺瘤多见于中年女性，多表现为延迟强化，即动脉期轻度强化，静脉期进一步强化。基底细胞腺瘤发病年龄老年、病灶较小，早期显著强化。血管瘤临床检查可见表面充血等，影像学可见渐进性强化，并可见静脉石。因此，本例应考虑到基底细胞腺瘤的可能。鉴于患者年龄较大，近期有加重（增大），肿块轻微分叶，并可见囊变，应注意鉴别高分化黏液表皮样癌等恶性肿瘤。基底细胞腺瘤为涎腺上皮性良性肿瘤。基底细胞腺瘤的组织来源是闰管细胞或储备细胞。基底细胞腺瘤占涎腺肿瘤的2%左右，好发于大涎腺中的腮腺，小涎腺以上唇最多见。多见于男性患者，肿瘤生长缓慢，病程较长，无自觉症状，往往以无痛性肿块就诊。治疗以手术为主，需要彻底切除肿瘤。
点评专家:医院夏爽教授参考文献：
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2.KatoH,KanematsuM,MakitaH.CTandMRimagingfindingsofpalataltumors[J].EurJRadiol,,83（3）：-.
3.刘连生，李恒国.腮腺病变的CT及MR诊断，临床放射学杂志，，30（6）：-.
4.张玮，林圣美，童永秀，等.MRI在软腭良恶性占位病变诊断中的临床分析，医学影像学杂志，，26（4）：-.
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